1月7日，北京商報記者獲悉，為規(guī)范短期健康險市場，銀保監(jiān)會近日下發(fā)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《通知》)在業(yè)內(nèi)征求意見?！锻ㄖ窋M對短期健康險產(chǎn)品設(shè)計、續(xù)保、停售、理賠等方面進行規(guī)范，明確不得虛高保額、不得“保證續(xù)保”、不得隨意停售、不得無理拒賠等。分析人士指出，《通知》從產(chǎn)品設(shè)計到銷售、再到后期理賠均設(shè)置了“門檻”，為短期健康險“立規(guī)矩”，這不僅有利于消費者權(quán)益保護，還可從源頭降低險企經(jīng)營風(fēng)險。

不得虛高保額、保證續(xù)保

憑借低保費、高保額、購買便捷等特點，以百萬醫(yī)療險為代表的短期健康險一經(jīng)推出便備受消費者追捧，成為近兩年的“爆款”。然而，由于混淆連續(xù)投保與保證續(xù)保，上述險種也屢屢登上投訴榜。

此次《通知》便明確了短期健康險的定義，所謂短期健康保險，是指向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品。在產(chǎn)品保額、免賠額規(guī)范方面，該《通知》擬規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。

而通常在市場上，保額在500萬元、600萬元的一年期百萬醫(yī)療險產(chǎn)品隨處可見，可是消費者真能用得上如此多的保額嗎?對此，一位保險公司市場部負責(zé)人向北京商報記者透露，通常商業(yè)醫(yī)療險采用補償性原則，即社保報銷之后的剩余部分通過商業(yè)醫(yī)療險來報銷，加之不少醫(yī)療險都有一定免賠額，扣除社保報銷部分以及免賠額部分，除了一些重大疾病外，很多消費者是達不到500萬元、600萬元的報銷額度的。

此外，短期健康險與長期健康險的一項重要區(qū)別就是能否續(xù)保，此次《通知》在規(guī)范續(xù)保方面擬明確，保險公司開發(fā)的短期健康險產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述為“非保證續(xù)保”條款。并且，《通知》要求保險公司不得在短期健康險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用 “連續(xù)投保”“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

產(chǎn)品停售需說清原因

雖然短期健康險僅為一年期或不足一年的保險產(chǎn)品，但險企也不得隨意停售。此次《通知》指出，如果保險公司停售短期健康保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)將停售的具體原因、具體時間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng)、銷售渠道，以及報刊、即時通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者，并為已購買產(chǎn)品的保險消費者在保險期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù)。

若保險公司主動停售保險產(chǎn)品，《通知》要求應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前15日披露相關(guān)信息。保險公司因產(chǎn)品設(shè)計存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機構(gòu)責(zé)令叫停的，應(yīng)當(dāng)于監(jiān)管叫停之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。

而在理賠方面，此次《通知》提出，保險公司不得惜賠、無理拒賠。嚴禁保險公司通過設(shè)定產(chǎn)品拒賠率等考核指標，影響保險消費者正常、合理的理賠訴求，以彌補因產(chǎn)品定價假設(shè)不合理、不科學(xué)造成的實際經(jīng)營損失，侵害消費者利益。

降低險企經(jīng)營風(fēng)險

從行業(yè)整體來看，健康險在2019年得到飛速發(fā)展。2019年前11月，健康險業(yè)務(wù)收入達6564.48億元，同比增長29.76%。據(jù)銀保監(jiān)會副主席黃洪介紹，日前擬發(fā)布的《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》指出，力爭到2025年，健康險市場規(guī)模超過2萬億元。

不過，健康險也面臨賠付較高的風(fēng)險。2019年前11月，健康險業(yè)務(wù)賠款和給付2069.32億元，同比增速超過業(yè)務(wù)收入增速，達到35.85%。有業(yè)內(nèi)人士也指出，尤其是短期健康險，各家產(chǎn)品設(shè)計使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)都類似，為搶占市場只能拼費率，由此加速了賠付率升高的風(fēng)險。

對此，資深保險經(jīng)紀人李玉表示，造成短期健康險理賠風(fēng)險較高的原因還包括無法有效攔截逆選擇的風(fēng)險。例如投保人群在身體明知有疾病或者亞健康狀況的情況下購買醫(yī)療險，之后過了等待期去申請理賠。如果這類保險產(chǎn)品的銷售渠道不夠規(guī)范，由此將增大險企的經(jīng)營風(fēng)險。

“雖然現(xiàn)在市面上比較熱門的百萬醫(yī)療險銷量也很高，并將1萬元的免賠額作為門檻試圖來降低理賠風(fēng)險，但這種方法顯得過于單一。而有些公司已經(jīng)通過采取購買第三方大數(shù)據(jù)進行事前的風(fēng)控，能夠起到一定的攔截效果。不過第三方數(shù)據(jù)的價格也不會低，同樣也增加了保險公司的成本投入。”李玉補充道。

平安健康險相關(guān)負責(zé)人認為，從整體來看，《通知》旨在規(guī)范短期健康保險的產(chǎn)品銷售，運營以及定價。增加產(chǎn)品的透明度，更大程度上避免侵害消費者利益，對于行業(yè)亂象有很大的制約作用;同時對保險公司的產(chǎn)品開發(fā)能力、精準定價能力、風(fēng)險管控能力等提出了更高要求，需要當(dāng)前的健康險市場主體謹慎考慮，如何具備專業(yè)的定價和風(fēng)險管理能力。(孟凡霞 李皓潔)

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